Några lärdomar från en känd systemkollaps, del 2

av Bernt Saxin

Läs del 1 här

Titanic, isberg och materialkvalitet

 

Men tillbaka till isbergsmetaforen.

 

Den kanske mest uppenbara kopplingen till isbergsmetaforen är atlantångaren Titanic, vars ägare och ledning bokstavligt talat fick erfara följderna av att underskatta det som fanns dolt under vattenytan till ett verkligt isberg. Den tämligen naiva, för att inte säga arroganta, inställningen var att det välbyggda och då (1912) hypermoderna fartyget ansågs vara ett tekniskt mästerverk som var osänkbart. Men denna vanföreställning blev snabbt korrigerad vid kollisionen med isberget som rev upp ett gigantiskt hål i skrovet, trots 16 vattentäta skott. Denna tekniska hybris kostade ca 1500 människor livet. (1)

Der Untergang der Titanic

Stöwer”Untergang der Titanic”, 1912. Wikipedia

Insikten kom alltför sent, insikten att tillverkaren uppenbarligen hade överskattat fartygets kapacitet och förmåga, men kanske också att detta hade invaggat ägarna och besättningen i en falsk säkerhet och därmed avtrubbat omdömet att reagera adekvat på varningssignaler. Man var så övertygad om osänkbarheten att t.o.m. antalet livbåtar minimerades (optimerades?) för att få mer passagerarutrymmen. Skeppet kunde ju ändå inte sjunka!

 

När närliggande skepp telegraferade varningar till Titanic angående det kritiska isläget i området strax innan den ödesdigra kollisionen nära midnatt den 14 april, så ignorerades meddelandena och, vad som kan erfaras, vidarebefordrades de därför inte till befälet. (2) Telegrafisten hade ju viktigare saker för sig, nämligen att skicka och förmedla telegram till passagerare som ville glänsa med att de var ombord på värstingskeppets jungfruresa.

The great Titanic disaster, 3b09597u

The great Titanic disaster, 1912, fotokollage. Library of Congress

Ekonomisk och social hybris går ofta hand i hand med teknisk. Det är inte så att ny teknik eller kunskap i sig är problemet, utan bekymret är när vi tror att vi löst ett problem eller öppnat nya vägar, när vi i själva verket bara adresserat toppen på isberget. Att underskatta komplexitet i kombination med ytliga kunskaper och något slags självhävdelsebehov kan alltså ha förödande konsekvenser. Ett exempel som illustrerar detta, och som möjligen är en delförklaring till Titanics öde, är den s.k. nitteorin (3). Enligt metallurgiska analyser av metallurgen dr Tim Foecke användes nämligen ett antal nitar av undermåligt järn (stort slagginnehåll) istället för de avsedda av högre kvalitet. Detta var i strid med överenskommen specifikation, men bekräftas dock av analyserna och av dokument från skeppsvarvet som byggde Titanic, Harland & Wolff . (4) Förklaringen är bl.a. att det var svårigheter att uppbringa den stora mängden nitar som behövdes och att man hade flera leverantörer, av vilka några inte höll måttet.

Man hade dessutom kommit i tidsnöd med leveransen pga andra omständigheter och detta av någon anledning ledde till att man istället använt de undermåliga nitarna av järn, dessutom till att hålla ihop bogplåtar där påfrestningarna var mycket stora, möjligen för att på så sätt kunna leverera fartyget i tid. Att järn av denna kvalitet blev sprött i iskallt vatten var det sannolikt ingen som kände till, så det är inte otänkbart att också beslutsfattarnas och vissa leverantörers materialkunskaper var otillräckliga nog för att inse att det spelade någon roll, och därmed kraftigt kompromissade säkerheten. Möjligen var andra drivkrafter starkare, som att man medvetet använde en billigare variant av nitar för att spara kostnader.(5)

 

Läs del 3 här.

 

Källor

(1) Titanic Nordens hemsida

(2) Titanic and Me, BBC 2012 (sänd av SVT dec 2015)

(3) Broad 2008, In Weak Rivets, a Possible Key to Titanic’s Doom. New York Times.

(4) Ibid

(5) Ibid